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		Entre 18 et 25 ans 

		
		 

		
		✔ 

		
		 

		
		Salarié ou alternant 

		
		 

		
		✔ 

		
		 

		
		Etudiant 

		
		 

		
		✔ 

		
		 

		
		En insertion (avec ressources) 

		
		 

		
		Faites votre demande  

		
		de logement

DEMANDE DE LOGEMENT

Demande d'informations en ligne pour une demande de logement

Votre identité

Civilité (obligatoire) : * MonsieurMadame

Nationalité (obligatoire) : * FrançaiseUnion EuropéenneHors Union Européenne

Nom (obligatoire) : *

Prénom (obligatoire) : *

Date de naissance (ex : 15/11/1998) (obligatoire) : *

Numéro d'allocataire CAF :

Numéro sécurité sociale :

Vos coordonnées

Adresse du demandeur :
N° de téléphone :
Adresse e-mail (obligatoire) : *

Votre situation familiale

Vous êtes :
CélibataireMarié(e)Vie maritaleSéparé(e)Veuf(ve)Divorcé(e)
Nombre d’enfants à charge :
Naissance attendue (ex : 15/11/2017) : NonOui

Si oui, date prévue le (ex : 15/11/2017) :

Votre situation socio-professionnelle

Vous êtes (obligatoire) : *
Etudiant

Nom et adresse de l’établissement (obligatoire) :

Type d’étude (obligatoire) :
Fin de la période (obligatoire) :

Jeune en insertion

Nom et adresse de l’organisme (obligatoire) :

Type de dispositif (obligatoire) :
Durée en mois(obligatoire) :

Jeune en emploi

Nom et adresse de l’employeur (obligatoire):

Type de contrat (obligatoire):
Durée en mois (obligatoire):

Contexte de la demande

Chômage, perte d’emploiSortie de structure d’InsertionSortie d’incarcérationLogement inadapté (indigne, trop cher….)Installation sur le départementMobilité professionnelleFin de prise en charge ASEEtudesAutres

Précisez la filière :
Précisez la durée (en mois) :

Précisez :

Santé

L’état de santé nécessite-t-il une prise en charge spécifique, des soins à poursuivre… ? NonOui

Si oui, précisez laquelle ?

Votre état de santé nécessite-t-il des exigences particulières par rapport au logement ? NonOui

Si oui, précisez lesquelles :

Nature et montant des ressources

Aucune
Reconnaissance en Qualité de Travailleur Handicapé
Bourses
Salaire

Montant :

RSA

Montant :

AAH

Montant :

Indeminités chômage

Montant :

I.J./Invalidité

Montant :

Autres

Montant :

Vos charges mensuelles hors logement

Pension alimentaire versée : NonOui

Montant :

Crédit(s) : NonOui

Montant :

Autres, précisez : NonOui

Montant :

Liste de justificatif à fournir

(*la taille des fichiers ne doit pas dépasser 2mo)
(**les fichiers ne sont pas conservés sur le serveur)

Carte d'identité
Justificatif de domicile (attestation hébergement, domiciliation ….)
Justificatif de ressources (fiche de paie, bourses, indemnités chômage …)
Attestation CAF (si allocataire)
Attestation Pole emploi (si inscription)
Justificatifs de charges/dettes (téléphones, assurances, mutuelle …)
Justificatif dispositif d’insertion (garantie jeune …)

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