ESPACE PARTENAIRES – Fiche de prescription – Admission au FJT

Fiche de prescription - Admission

Nom de la structure / Service prescripteur : *

Nom du référent : *

Fonction du référent : *

Adresse du référent :

N° de téléphone :

Adresse e-mail (obligatoire) : *

Etat civil

Nom de naissance (obligatoire) : *

Prénoms (obligatoire) : *

Nom d'époux (se) :

Sexe : FemmeHomme

Date de naissance (ex : 15/11/1998) (obligatoire) : *

Lieu de naissance : *

Adresse actuelle (domiciliation/hébergement) :
Téléphone
Adresse e-mail :
Situation matrimoniale :
CélibataireMarié(e)Vie maritalePacsé(e)Séparé(e)Veuf(ve)Divorcé(e)

Grossesse déclarée(CAF, CGSS) : NonOui

Nombre de mois : mois

Nationalité :
FrançaiseUnion EuropéenneHors Union EuropéenneCNICarte de séjourAutre

Nature et durée du titre de séjour (précisez la date de validité du titre) :
Nature :
Durée : mois

Budget

Nature et montant des ressources

Aucune
Reconnaissance en Qualité de Travailleur Handicapé
Bourses
Salaire

Montant :

RSA

Montant :

AAH

Montant :

Indeminités chômage

Montant :

I.J./Invalidité

Montant :

Autres

Montant :

Charges supportées lors de la demande d’hébergement ou de relogement adapté

Loyer ou ParticipationAssurance (habitation, scooter, voiture ...)EDF/GDFTéléphoneEauMutuelleMontant remb/mois (dettes / crédits)Autres

Précisez la nature de la charge :

Montant total des charges : €

Dettes (préciser la nature et le montant dû) :

Crédits (préciser la nature et le montant dû) :

Dossier de surendettement :NonOuiEn cours

Date de dépôt du dossier :

Quelle est la décision ? :

Cautionnement : Capacité à financer la cautionBesoin de dispositifs (locapass, FSL)

Situation socioprofessionnelle

La personne est-elle inscrite dans un dispositif d’insertion socio-professionnelle (garantie jeune, PACEA, PLIE, RSA, autres....) OuiNon

Nom dispositif :
Date d'inscription :
Coordonnées du référent et de la structure

Statut du jeune :

Etudiant

Date de fin d'année étudiante :

Jeune en insertion

Date prévue de la fin du dispositif d'insertion :

Jeune en emploi

Date de fin de contrat :

Contexte de la demande

Chômage, perte d’emploiSortie de structure d’InsertionSortie d’incarcérationLogement inadapté (indigne, trop cher….)Installation sur le départementMobilité professionnelleFin de prise en charge ASEEtudesAutres

Précisez la filière :

Précisez la durée (en mois) :

Précisez :

Santé

L’état de santé nécessite-t-il une prise en charge spécifique, des soins à poursuivre… ? NonOui

Si oui, précisez laquelle ?

Votre état de santé nécessite-t-il des exigences particulières par rapport au logement ? NonOui

Si oui, précisez lesquelles :

Evaluation sociale

Situation sociale : aspect financier, santé, autonomie; axes de l’accompagnement socio-professionnel; les raisons de la demande en FJT ....

Souhaits, motivations de la personne :

Liste de justificatif à fournir

(*la taille des fichiers ne doit pas dépasser 2mo)
(**les fichiers ne sont pas conservés sur le serveur)

Carte d'identité
Justificatif de domicile (attestation hébergement, domiciliation ….)
Justificatif de ressources (fiche de paie, bourses, indemnités chômage …)
Attestation CAF (si allocataire)
Attestation Pole emploi (si inscription)
Justificatifs de charges/dettes (téléphones, assurances, mutuelle …)
Justificatif dispositif d’insertion (garantie jeune …)